Iniziative Idealmente
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Archivio di dicembre 2011

FUNZIONAMENTI E DISTURBI IN ETA’ EVOLUTIVA

 

 

Proprio in età infantile, preadolescenziale ed adolescenziale emergono i principali disturbi che spesso vengono descritti a carico del sistema individuale. Tale tipo di valutazione, anche se come descrizione risulta riconosciuta e convalidata a livello istituzionale, inevitabilmente si ripercuote sull’organizzazione del sistema familiare di cui il soggetto con patologia fa parte. E’ possibile discriminare a seconda della gravità i disordini individuali; quelli più severi risultano da principio a carico del sistema nervoso centrale nella sua struttura, chiamando in causa ad esempio il ritardo o l’insufficienza mentale che consistono in un difetto del funzionamento intellettivo e dell’adattamento. Tali condizioni, che si manifestano nel periodo evolutivo di solito prima dei 18 anni sono valutate  sulla base del quoziente intellettivo, e si distinguono in deficit mentale profondo, ritardo mentale grave, ritardo mentale moderato, ritardo mentale lieve. La causa del disturbo è molteplice e può coinvolgere anomalie biologiche, cromosomiche o metaboliche; in alcuni casi per difetti nutritivi e per patologia gravidica come ad es. rosolia o alcoolismo. Anche il quadro clinico può variare a seconda dell’intensità del disturbo: nei casi lievi può consentire una vita normale, mentre in quelli gravi può comportare una vita vegetativa, spesso ancora in un istituto specializzato. Nelle famiglie che sono a contatto con questo tipo di disagio le aspettative sono fortemente messe in discussione, e in questi casi sono previsti supporti dal punto di vista economico. Anche i casi di autismo precoce infantile, che coinvolge circa 4-5 casi su 10.000 soggetti, risultano estremamente gravi e comportano spesso un’incapacità nel mettersi in rapporto con gli altri e quindi  un isolamento dalle persone e un distacco dalla realtà. I sintomi iniziano precocemente con apatia e indifferenza alle proposte relazionali della mamma. Il piccolo rimane apatico, indifferente alla presenza degli altri, non comunica verbalmente o mostra gravi anomalie del linguaggio. Può essere in alcuni casi incapace di esprimere sorriso a livello sociale. Possono verificarsi anche difficoltà a livello del gioco esplorativo, e l’aspetto ludico può ridursi ad un movimento monotono e ripetitivo senza il coinvolgimento di alcuno. L’interesse può essere rivolto maggiormente agli oggetti inanimati e le persone possono provocare disagio anche grave poiché è molto sviluppata una sensibilità ai cambiamenti minimi dell’ambiente circostante, risultando indifferente agli stimoli del freddo e del dolore o mostrare reazioni spropositate agli stimoli esterni come comportamenti compulsavi per l’alimentazione e l’addormentamento. Le famiglie che si trovano a far fronte a questo tipo di problematiche, possono essere fortemente messe in discussione sia dal punto di vista organizzativo che strutturale. I sogni e le prospettive vengono stravolte e la realtà si manifesta il più delle volte con le problematiche della quotidianità.

Esistono problemi, sempre con componente prevalentemente genetica, come ad esempio le alterazioni della motilità, che non sono di solito riscontrabili prima dei 4 anni d’età. Tali stati coinvolgono le attività di performance e non sempre implicano difficoltà a livello verbale. Possono prendere la forma di disturbi della coordinazione motoria o di tic. I tic sono movimenti rapidi, improvvisi, involontari, non ritmici, stereotipati vissuti come irresistibili ma è possibile che vengano soppressi con disagio, per minuti o anche per ore. Il disturbo della coordinazione motoria ha come ipotesi un difetto dello sviluppo da lesioni cerebrali minime determinatesi durante la vita intrauterina. Le manifestazioni possono attenuarsi notevolmente quando il livello intellettivo è buono.  Possono essere semplici o complessi e generalmente riguardano occhi, faccia, spalle, produzioni vocali di parole o frasi. Le alterazioni della motilità si possono distinguere in disturbi transitori, quando la durata varia da 2 settimane a 1 anno e in disturbi cronici. Un esempio di difficoltà cronica è la malattia di Gilles de la Torrette in cui, con diversi gradi di compromissione, la persona è invasa da tic multipli che coinvolgono tutto il corpo, che possono mutare nel tempo. In questo caso per la persona il rapporto con gli altri e con il proprio mondo è da sostenere e costruire. Tali valori passano anche attraverso il supporto e l’ascolto dei familiari sui quali spesso ricadono le fatiche del quotidiano.

Meritano di essere menzionati i disturbi dell’alimentazione nell’infanzia e i disturbi delle funzioni evacuative. I primi vengono chiamati con termini quali la pica che consistente in una ripetuta ingestione di sostanze non nutritive come terra, sabbia, plastica, carta, foglie, insetti e la ruminazione che consiste nel rigurgito del cibo dallo stomaco nella bocca per essere espulso o reinserito. In queste circostanze tendono a prevalere nei familiari sentimenti come l’apprensione che vengono prontamente sfogati a livello dei servizi di base. I secondi consiste in un immaturo controllo sfinterico, tale capacità si sviluppa durante i primi 4 anni di vita secondo un ordine.  Per la defecazione il controllo è prima notturno e poi diurno, mentre per l’orinazione viceversa prima diurno e poi notturno. Queste circostanze possono passare ancora inosservate e non analizzate attentamente perché non notate o considerate transitorie o ancora banalizzate, o connotate con imbarazzo.

Esistono anche i disturbi del linguaggio che possono riguardare; l’articolazione (dislalia) in cui sono frequenti e ricorrenti errori dell’articolazione e della pronuncia della parola con distorsioni, omissioni e sostituzioni; l’espressione  la ricezione è l’incapacità a dire o capire le parole più semplici, nonostante il desiderio di farlo; la fluidità comprende  le balbuzie in cui sono frequenti le ripetizioni, prolungamenti di suoni o sillabe, o esitazioni e pause che disturbano la fluidità e il ritmo del discorso; ed in fine la comprensione in cui i significati vengono distorti, fraintesi mal contestualizzati. Esistono anche disturbi dell’apprendimento che consistono nelle difficoltà che i bambini incontrano nei primi anni di scuola con disturbi di calcolo, scrittura o lettura. Le cause precise non sono conosciute e attualmente prevalgono fattori maturativi, cognitivi, socioeconomici, emotivo-conflittuali, educativi.

Anche i disturbi dell’identità di genere che coinvolgono il sentimento di essere maschi o femmine possono veicolare difficoltà e disturbi. Il genere sessuale, è abbastanza definito nei primi 2-3 anni di vita, determinato da fattori biologici e socio-familiari, verso i 4 anni possono evidenziarsi le prime espressioni che si concretizzano in scontentezza e sentimento di disagio per il proprio sesso e la tendenza ad assumere i comportamenti dell’altro sesso (ad es. fare pipì in piedi come i maschietti).

Già nel lattante sono rinvenibili manifestazioni di ansia come pianto, agitazione, grida. Il disturbo d’ansia di separazione in seguito alla separazione dalle persone affettivamente più importanti, dalla casa o dagli ambienti familiari. Appare generalmente verso gli 11-12 anni. Le cause vengono identificate con la separazione che agisce in soggetti molto immaturi e dipendenti. La più frequente è la fobia scolare. Spesso chi ne è effetto è un soggetto coscienzioso, compiacente, conformista, timoroso di perdere la madre, di essere danneggiati fisicamente, che esprime sentimenti di colpa, con paure morbose di malattie, di eventi luttuosi e del buio. Gli adolescenti possono non esprimere le ansie di separazione, ma queste escono attraverso la paura ad allontanarsi da casa, o dal genitore di riferimento con episodi di marcata difficoltà nel sonno.

Ecco che i fattori fisiologici cominciano ad intersecarsi con fattori psicologici, ambientali e via via che l’alterazione della componente biologica si attenua nella sua compromissione le disfunzionalità tendono ad assumere manifestazioni a livello di adattamento ambientale, o di aderenza all’ambiente. Da qui in avanti la descrizione delle manifestazioni del disagio crescono in maniera esponenziale. I tentativi di catalogazione e descrizione vanno continuamente aggiornati, come ad esempio gli ormai famosi manuali DSM e ICD,  essendo una conseguenza di una manifestazione di disagio che si sviluppa a seconda delle conoscenze, degli strumenti tecnici e dei contesi e si connotano con caratteristiche peculiari anche relativamente alla cultura di riferimento.

Negli ultimi anni si è delineato un modello della psicopatologia evolutiva, basato su principi, concetti e metodologie necessari alla comprensione dello sviluppo normale e patologico. In base a questa prospettiva, il soggetto, in ogni momento del ciclo vitale, si confronta con diversi compiti adattivi entro un flusso continuo di interazioni con l’ambiente, in una continua relazione dinamica. Questo tipo di assunto risulta pericoloso, se esportato a contesti diversi da quello della diagnosi, in quanto presuppone una cesura netta fra ciò che è normale e ciò che è patologico, mentre la sfera di commistione risulta enormemente piĂą rilevante anche a livello statistico, sia che l’ambito di indagine prenda in considerazione aspetti individuali o a livello di popolazione. D’altronde nello stesso individuo possono coabitare tali condizioni, e l’una o l’altra può prevalere in determinate circostanze anche in maniera transitoria. Le posizioni nette fra normale e patologico sono descrivibili in un limitato numero di situazioni legate piĂą ad aspetti strutturali, fisiologici o giuridici. Tali classificazioni in ogni caso sono riduttive e svilenti se si tratta di una persona ma sono funzionali, se servono per curare e dare una prospettiva in chiave evolutiva. Non è possibile non descrivere le persone che incontriamo, ma tale descrizione non può essere mai considerata definitiva neppure se prodotta da uno specialista. Semmai la descrizione è un punto di partenza per poter creare una relazione, preferibilmente una relazione di cambiamento, di miglioramento.  Ormai dovrebbe essere diffusa la conoscenza che i motori di tali condizioni di normalitĂ  o di patologia sono i medesimi. Di conseguenza considerare la psicopatologia come espressione di un fallimento nella negoziazione dei compiti evolutivi, cui fa seguito un disadattamento o una distorsione è semplicistico e alle volte di scarso aiuto per l’individuo e per il sistema familiare entro il quale è inserito. Il tentativo a livello descrittivo di separare la componente genetica da quella culturale e sociale è molto spesso piĂą ideologica che utile. Diventa quindi essenziale, una volta individuata una difficoltĂ  comprendere i fattori di vulnerabilitĂ  e i fattori protettivi che interagiscono con il corso dello sviluppo. Un corollario di tale affermazione consiste nel fatto che geni e ambiente non conducono alle manifestazioni comportamentali senza l’intreccio con la storia adattiva individuale e il contesto familiare e sociale. Il concetto di vulnerabilitĂ , affiancato a quello di stress viene declinato come l’insieme delle caratteristiche interne (corredo genetico, processi neurobiologico, caratteristiche temperamentali) e ambientali (traumi o modalitĂ  di caregiving) che possono svolgere il ruolo di meccanismi alla base dello sviluppo di disturbi psichici. La diagnosi pertanto deve essere effettuata in contesti precisi e alla conseguente ed inevitabile etichetta deve conseguire un adeguato percorso abilitativo e riabilitativo. Non è plausibile codificare una difficoltĂ  senza essere in grado di fornire adeguati supporti e strumenti che consentono una prospettiva in termini evolutivi e in termini di miglioramento della qualitĂ  della vita individuale e familiare. Questo presupporrebbe un cambio di prospettiva culturale, un superamento  di posizioni in cui l’aspetto centrale non passa attraverso la diagnosi ma è soverchiato dall’aspetto dell’abilitazione, della riabilitazione e del sostegno del potenziale individuale e familiare. Condurre le persone e le famiglie in difficoltĂ  ad una maggior competenza in grado di tener conto delle “cornici” di cui sono parte, cioè dei particolari modi di vedere il mondo in cui si è completamente immersi, e di cui non ce ne rendiamo conto, è una competenza che si può sviluppare soprattutto grazie ad un supporto esterno davvero qualificato.

 

 

Dott. Manuele Del Gobbo

Sitografia

www.scienzedellamente.it

it.wikibooks.org/wiki/Disturbi mentali/Disturbi dell’infanzia,della fanciullezza,e dell’adolescenza

Bibliografia

Arte di ascoltare e mondi possibili. Come si esce dalle cornici di cui siamo parte di Marianella Sclavi – Mondadori Bruno– 2003

Articoli

Paradossi, doppi-legami e circuiti riflessivi: una prospettiva teorica alternativa. Vernon E. Cronen, Kenneth M. Johnson, John W. Lannamann. Family Process, vol 20 marzo 1982.

Teoria dei tipi logici di Russel

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AUTONOMIA PERSONALE, AUTONOMIA RELAZIONALE

 

 

Per mesi si è dibattuto e si continua  a dibattere sull’argomento dell’autonomia. Anche gli stati e le regioni nominano, richiedono e a volte pretendono di autodeterminarsi. In questi casi  l’accezione del termine è legata ad ciò che è eccezione, a ciò che consente privilegi e deroghe alle norme.

In una posizione qualunquista ciascuno di noi è a suo modo quotidianamente coinvolto, magari per una questione lavorativa o per una questione personale, sul  tema dell’autonomia. Essa riguarda da un lato il concetto di possibilità e dall’altro le abilità e le competenze raggiunte dal singolo individuo. Quando si tratta di indipendenza l’accento può essere posto sulle caratteristiche e sulle capacità individuali. Se pensiamo al processo di sviluppo nella specie umana facilmente lo possiamo accostare all’accrescimento delle competenze del soggetto ad affrontare situazioni che  richiedono scelte via via più complesse. In tal senso il concetto di autonomia è imprescindibile da una possibilità di scelta. Fin da piccolissimi iniziamo a scegliere ciò che piace e ciò che non piace, ciò che gratifica e in un’accezione negativa anche ciò che disgusta. L’autonomia in questa sfumatura di significato ha di sicuro a che fare con concetti ben più alti quali ad esempio la libertà. Ecco che essere autonomi significa decidere e decidere ha una inevitabile collusione con la sfera del pratico, del concreto e del quotidiano.  Questo concetto a volte astratto, e lontano, se calato nella realtà risulta sempre relativo all’individuo e al contesto in cui è inserito. Se ci chiediamo ad esempio qual è l’autonomia per un bambino di 6 anni una risposta plausibile potrebbe ad esempio essere frequentare la scuola primaria, giocare in un contesto protetto o di squadra con i propri amichetti, mangiare da solo, dormire nella propria cameretta o ancora allacciarsi le scarpe. Questo esempio rientra nei canoni classici del nostro mondo occidentale, ma se pensiamo allo stesso bimbo inserito in un paese in via di sviluppo l’indipendenza potrebbe essere rappresentata dal muoversi da solo per strada o dall’aiutare la propria famiglia con uno piccolo reddito generato da lavoro.

Ora l’autonomia è di sicuro relativa al contesto ma essa racchiude in sé anche l’aspetto della potenzialità e del potenziale individuale. Per dirla in maniera dinamica potrebbe rappresentare lo scarto ipotetico fra ciò che l’individuo fa e quello che potrebbe fare, fra quello che gli è consentito fare e quello a cui potrebbe ambire. Ecco allora che comincia a delinearsi il concetto di autonomia come un processo i cui il punto d’arrivo corrisponde ad nuovo punto di partenza. Questo processo è tutt’altro che lineare e procede spesso per salti discontinui, in cui le abilità apprese, come ad esempio andare in bicicletta, difficilmente vengono disimparate a meno di eventi traumatici e quindi debilitanti. Questo processo può essere incrementale, se prendiamo ad esempio un adulto che quotidianamente acquisisce competenze nei vari ambiti in cui è inserito, o decrementale nel caso ad esempio di un anziano che via via perde la propria autonomia ad esempio nei movimenti o nella cura di se.

Ciò che viene chiamato autonomia possibile o  potenziale, è da intendersi come una condizione in cui le potenzialità della persona vengono estremizzate fino ad un livello ottimale che quindi chiama in causa anche concetti non trascurabili quali il benessere, l’appagamento personale, la soddisfazione. Tale condizione è sempre personale ma comunque è subordinata al contesto relazionale in cui ciascuno è inserito. Il contesto quindi oltre a fornire la gamma delle possibilità di scelta impone  limitazioni legate ad esempio alla mera condizione umana, legate ad aspetti fisiologici, legate al ruolo che ciascuno ricopre in famiglia, al lavoro, nella società. Come detto tale concetto ha varie sfaccettature di significato e si concretizza attraverso passaggi pratici.

Anche per chi ricopre nella nostra società il ruolo di paziente psichiatrico essa ha di certo a che fare con il concetto di libertà, di potenzialità, e di decisione, ma anche con quello di dignità e di cura. Proprio questi aspetti si concretizzano attraverso una rete di supporto che coinvolge la quotidianità della cura della persona che passa attraverso il nutrirsi, l’avere un posto caldo dove dormire e dove curare il proprio sé anche attraverso l’igiene personale. Anche potersi muovere con mezzi propri (automobile, bicicletta o mezzi pubblici), una sana alimentazione, riconoscere e gestire le proprie emozioni, costituiscono aspetti fondanti per l’autonomia e il benessere. Ma questi aspetti si sviluppano anche attraverso peculiari relazioni significative, attraverso azioni complesse che coinvolgono la consapevolezza, l’autoefficacia, la motivazione che consentono alla persona di integrarsi al meglio e di interagire con il proprio ambiente familiare, sociale e culturale. Ciascun individuo sicuramente possiede proprie caratteristiche relative al concetto di autonomia, le persone con disturbi mentali possono attraversare condizioni transitorie in cui la libertà, l’autosufficienza, e le capacità decisionali sono fortemente messe in discussione. Nella nostra società raramente vengono minati gli aspetti dell’arbitrio, della libertà e dell’autonomia se non in contesti precisi che riguardano l’ambito giudiziario e quello sanitario con particolare riferimento a quello della salute mentale. Proprio in questo ambito ancora ad oggi la maggior parte delle risorse viene investita sugli individui, ricalcando in pieno la filosofia della nostra società individualista, ed ecco che una necessaria parte dell’autonomia individuale si gioca sull’accesso al lavoro che consente di ottenere denaro da poter fruire ed utilizzare. Questo accesso non essendo sempre possibile in maniera diretta, anche a causa dei limiti intrinsechi alla persona, può avvenire attraverso appositi strumenti e sussidi. Le cooperative sociali hanno la mission di facilitare l’immissione del loro personale nel mondo del lavoro, fino ad arrivare a supporti sempre più corposi come le borse lavoro o i fondi di autonomia possibile (FAP), che consentono inserimenti protetti. Bisogna però ricordare che soprattutto all’interno delle relazioni interpersonali possono verificarsi casi in cui l’indipendenza personale è fortemente minacciata, sono i casi delle piccole grandi costrizioni e soprusi che possono manifestarsi sui luoghi di lavoro e nelle famiglie. Proprio in questi ambiti le risorse destinate all’ascolto, alla consulenza, al supporto, al sostegno, e alla prevenzione sono carenti e si preferisce intervenire a disastro avvenuto, politica per altro utilizzata anche nei recenti casi di calamità ambientali o finanziarie, quando le sofferenze sono eclatanti o destano scalpore pubblico.

Dott. Manuele Del Gobbo

Bibliografia:

P. Watzlawick J.H. Beavin, D. Jackson “Pragmatica della Comunicazone Umana” Casa Editrice Astrolabio 1971

Bateson “Mente e natura” Adelphi Milano 1984.

Bateson “Verso un ecologia della mente” Adelphi Milano 1977.

M. Selvini Palazzoli, L. Boscolo, G. Cecchin, G. Prata. “Ipotizzazione, circolarità, neutralità: tre direttive per la conduzione della seduta”. Family Process, vol 1 n°1 1980.

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